姓名

身份證號(hào)碼

單位名稱(chēng)

單位

個(gè)人住址

單位

個(gè)人

人員身份

代理機(jī)構(gòu)人員￡  監(jiān)督部門(mén)□  招標(biāo)人代表□ 專(zhuān)家評(píng)委□

投標(biāo)人□

參加:開(kāi)標(biāo)￡   評(píng)標(biāo)￡

開(kāi)（評(píng)）標(biāo)室號(hào)

項(xiàng)目編號(hào)

項(xiàng)目名稱(chēng)

個(gè)人健康情況

有無(wú)發(fā)熱、乏力、干咳、氣促情況 □有 □無(wú)

是否在2020年1月30日后來(lái)自（或途徑）疫情重點(diǎn)地區(qū)？

□否     □是 ，到達(dá)時(shí)間為：

2020年1月30日至今是否離開(kāi)過(guò)江西？ □否   □是

2020年1月30日至今是否有與來(lái)自疫情重點(diǎn)地區(qū)人員接觸情況？

□否 □是 ，接觸時(shí)間為：

本人承諾以上信息真實(shí)準(zhǔn)確。如有不實(shí)，愿承擔(dān)由此引起的一切后果及法律責(zé)任。

申報(bào)人（簽名）：  日期：

所在單位（公章）